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        1. 上海市人民政府辦公廳關于印發《上海市長期護理保險試點辦法》的通知

          字號:

          滬府辦規〔2021〕15號

          上海市人民政府辦公廳關于印發《上海市長期護理保險試點辦法》的通知

          各區人民政府,市政府各委、辦、局:

          ??經市政府同意,現將《上海市長期護理保險試點辦法》印發給你們,請認真按照執行。

          ??上海市人民政府辦公廳

          ??2021年12月20日

          上海市長期護理保險試點辦法

          ??第一條(目的和依據)

          ??為健全本市社會保障制度體系,探索建立長期護理保險制度,保障失能人員基本護理需求,積極應對人口老齡化,根據人力資源社會保障部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號),國家醫保局、財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)和《上海市養老服務條例》的有關規定,制定本辦法。

          ??第二條(定義)

          ??本辦法所稱的長期護理保險制度,是指以社會互助共濟方式籌集資金,對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員,為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

          ??第三條(適用對象)

          ??符合下列條件之一的人員,應當參加長期護理保險:

          ??(一)參加本市職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫?!保┑娜藛T(以下稱“第一類人員”);

          ??(二)參加本市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫?!保┑?0周歲及以上的人員(以下稱“第二類人員”)。

          ??第四條(部門責任)

          ??市醫保局是本市長期護理保險的主管部門,負責長期護理保險的政策制定和統一管理,以及長期護理保險基金的監督管理工作。市醫保局會同市發展改革委、市民政局、市衛生健康委、市財政局協同推進老年照護統一需求評估工作。各區醫保局負責本轄區內長期護理保險的管理工作。

          ??市發展改革委負責長期護理保險試點工作的政策協調。

          ??市民政局負責養老服務機構開展長期護理服務的行業管理,統籌配置養老服務資源;與市衛生健康委共同制定長期護理保險服務規范。

          ??市衛生健康委負責醫療機構開展長期護理服務的行業管理;會同市民政局負責評估機構的行業管理,實施評估人員的培訓和評估質控管理。市衛生健康委、市民政局會同市醫保局等相關部門制定老年照護統一需求評估標準。

          ??市人力資源社會保障局負責養老護理員職業技能培訓評價的政策支持,統籌推進培訓評價工作。

          ??市財政局按照規定,負責長期護理保險相關資金保障和基金監督管理等工作。

          ??上海銀保監局負責引導和規范商業長期護理保險產品、第三方責任險產品等供給,鼓勵市場主體有序參與長期護理保險試點經辦管理。

          ??各區政府在組織實施、經費投入、人員配置等方面,對長期護理保險工作給予積極支持。

          ??市社會保險事業管理中心、市醫療保險事業管理中心(以下簡稱“市醫保中心”)負責長期護理保險的資金籌集工作。

          ??市醫保中心和各區醫療保險事務中心(以下簡稱“區醫保中心”)是本市長期護理保險經辦機構。市醫保中心負責長期護理保險的費用結算和撥付、相關信息系統建立和維護等管理工作。區醫保中心負責本轄區內長期護理保險的具體經辦業務。

          ??市醫保局監督檢查所受市醫保局委托,具體實施長期護理保險監督檢查等行政執法工作。

          ??第五條(登記繳費)

          ??第一類人員和第二類人員分別按照本市現行的職工醫保和居民醫保有關登記征繳的規定,辦理長期護理保險登記繳費手續。

          ??第六條(資金籌集)

          ??長期護理保險籌資水平,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定,并根據本市經濟社會發展和基金實際運行情況,及時進行調整。

          ??對第一類人員,按照用人單位繳納職工醫保繳費基數0.5%的比例,從職工醫保統籌基金中按季調劑資金,作為長期護理保險籌資。

          ??對第二類人員,根據60周歲以上居民醫保的參保人員人數,并按照略低于第一類人員的人均籌資水平,從居民醫保統籌基金中按季調劑資金,作為長期護理保險籌資。具體籌資標準,由市醫保局、市財政局等部門制訂,報市政府批準后執行。

          ??第七條(基金管理)

          ??長期護理保險基金的管理,參照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行統一管理、??顚S?,經辦機構按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時,需要財政部門予以補貼的,報市政府批準后執行。長期護理保險基金按照規定,接受財政、審計部門的監督。

          ??第八條(評估認定)

          ??老年照護統一需求評估及服務管理工作,按照本市有關規定執行。

          ??符合條件的評估機構可以提出申請,與市醫保中心簽訂服務協議,成為長期護理保險定點評估機構(以下簡稱“定點評估機構”)。

          ??第一類人員中60周歲及以上且已按照規定辦理申領基本養老金手續的人員和第二類人員,應當按照本市老年照護統一需求評估的有關規定,提出需求評估申請,由定點評估機構對其自理能力、疾病狀況等進行綜合評估后,確定不同的老年照護統一需求評估等級(以下簡稱“評估等級”)。

          ??長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇發生的符合規定的評估費用,由長期護理保險基金支付80%。復核評估費用和終核評估費用的支付辦法,由市醫保局另行制定。

          ??第九條(定點護理服務機構)

          ??依法成立的能開展長期護理服務的養老機構、社區養老服務機構以及醫療機構(如護理站等),可以提出申請,經評估后,與市醫保中心簽訂服務協議,成為長期護理保險定點護理服務機構(以下簡稱“定點護理服務機構”)。

          ??定點護理服務機構應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協議。

          ??第十條(護理服務人員)

          ??提供長期護理保險服務的人員,應當是執業護士,或參加養老護理員職業技能培訓、考核合格并取得相應國家職業資格證書或職業技能等級證書的人員。

          ??原養老護理、養老護理(醫療照護)技能評價證明,以及健康照護專項職業能力證書持證人員可繼續參與試點。定點護理服務機構應當組織養老護理員參加職業技能培訓,不斷提高服務水平。

          ??第十一條(服務形式)

          ??(一)居家上門照護。是指養老服務機構,以及護理站、門診部、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構和護理院,為居家的參保人員,通過上門照護形式,提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務。

          ??(二)社區日間照護。是指養老服務機構為社區日間照護場所內的參保人員,在規定時間段,提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務。

          ??(三)養老機構照護。是指養老機構為入住其機構內的參保人員,提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務。

          ??第十二條(服務內容)

          ??長期護理保險的居家上門照護、社區日間照護和養老機構照護的服務內容及規范,由市民政局、市醫保局、市衛生健康委另行制定。

          ??第十三條(待遇享受條件)

          ??試點階段,暫定為60周歲及以上、經評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內的參保人員,可以享受長期護理保險待遇。第一類人員還需按照規定,已辦理申領基本養老金手續。

          ??第一類人員和第二類人員的長期護理保險年度,分別按照職工醫保年度或居民醫保年度。

          ??第十四條(居家上門照護待遇)

          ??(一)評估等級為二至六級的參保人員,可以享受居家上門照護。試點階段,每周上門服務的時間和頻次為:評估等級為二級或三級的,每周上門服務3次;評估等級為四級的,每周上門服務5次;評估等級為五級或六級的,每周上門服務7次;每次上門服務時間為1小時。

          ??(二)為體現鼓勵居家養老的原則,對評估等級為五級或六級接受居家照護服務的參保人員,連續接受居家照護服務1個月以上6個月(含)以下的,由其自主選擇,在規定的每周7小時服務時間的基礎上,每月增加1小時的服務時間或獲得40元現金補助;連續接受居家照護服務6個月以上的,由其自主選擇,在規定的每周7小時服務時間的基礎上,每月增加2小時的服務時間或獲得80元現金補助。

          ??(三)市醫保中心按照規定,與定點護理服務機構通過服務協議,約定居家上門照護服務的協議價格和長期護理保險支付標準。

          ??(四)對參保人員在評估有效期內發生的居家上門照護的服務費用,長期護理保險基金的支付水平為90%。

          ??第十五條(社區日間照護待遇)

          ??(一)評估等級為二至四級的參保人員,可以享受社區日間照護。每周接受的服務頻次為:評估等級為二級或三級的參保人員,每周服務3天;評估等級為四級的參保人員,每周服務5天。

          ??(二)市醫保中心按照規定,與定點護理服務機構通過服務協議,約定社區日間照護服務的長期護理保險支付標準。

          ??(三)對參保人員在評估有效期內發生的符合規定的社區日間照護的服務費用,長期護理保險基金的支付水平為85%。

          ??第十六條(養老機構照護待遇)

          ??(一)評估等級為二至六級的參保人員,可以享受養老機構照護。?;绢愷B老機構的準入條件,按照相關規定執行。

          ??(二)市醫保中心按照規定,與定點護理服務機構通過服務協議,約定養老機構照護服務的長期護理保險支付標準。

          ??(三)對參保人員在評估有效期內發生的符合規定的養老機構照護的服務費用,長期護理保險基金的支付水平為85%。

          ??第十七條(待遇調整)

          ??市醫保局可以根據長期護理服務供給能力、基金收支情況等因素,會同有關部門適時調整居家上門照護、社區日間照護、養老機構照護的待遇,報市政府批準后公布執行。

          ??第十八條(不予支付范圍)

          ??下列護理服務費用,不納入長期護理保險基金支付范圍:

          ??(一)應當從工傷保險基金中支付的;

          ??(二)應當由第三人負擔的;

          ??(三)應當由公共衛生負擔的;

          ??(四)在境外發生的。

          ??第十九條(費用記賬和支付)

          ??參保人員在本市定點護理服務機構發生的服務費用,屬于長期護理保險基金支付范圍的,由定點護理服務機構記賬,長期護理保險基金按照規定支付;其余部分由個人自付。

          ??定點護理服務機構為參保人員提供服務,所發生的不符合長期護理保險規定的服務費用,由參保人員自行承擔。

          ??第二十條(長期護理保險服務管理)

          ??(一)參保人員在申請、接受評估、接受護理服務、結算時,應當出示其社會保障卡,作為享受長期護理保險服務的憑證。受理機構、定點評估機構和定點護理服務機構應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何單位、個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。

          ??(二)定點護理服務機構應當按照服務協議,落實相關管理要求。在向參保人員提供居家上門照護、社區日間照護和養老機構照護前,應當根據評估報告,按照規定的支付時間,結合護理服務對象的實際,制定服務計劃,再安排護理服務人員按照服務計劃提供相應的護理服務。

          ??(三)市醫保中心應當按照服務協議,加強對定點護理服務機構的日常管理。市醫保局監督檢查所開展長期護理保險日常監督檢查和專項監督檢查工作,對定點評估機構和定點護理服務機構進行監管。

          ??第二十一條(信息管理)

          ??建立長期護理保險信息系統,實現與定點評估機構和定點護理服務機構的連接互通,實現長期護理保險評估、經辦、服務、結算的信息化。建立基于移動網絡和智能終端為基礎的社區居家照護子系統,實現上門服務過程中的服務內容派送、服務時間監控、服務結果評價和風險預警呼叫等,并實現與行業管理部門相關信息系統互聯互通、信息共享。

          ??定點護理服務機構應當據實將服務對象的服務內容、服務時間、服務費用,上傳長期護理保險信息系統。

          ??第二十二條(風險防控)

          ??鼓勵定點護理服務機構購買第三方責任保險。商業保險機構遵循市場規律,依法提供相關保險,用于定點護理服務機構及其護理服務人員在提供服務時因發生意外或事故應當承擔的賠償。

          ??定點護理服務機構應當加強內部管理,提高護理服務人員的風險意識和應急能力。

          ??第二十三條(長三角延伸結算)

          ??積極探索本市老年人入住長三角區域養老機構長期護理保險費用延伸結算試點,為失能老年人選擇異地養老提供支持。

          ??第二十四條(責任處理)

          ??(一)定點評估機構、定點護理服務機構應當遵守主管部門有關評估、護理、費用結算等規定。對在提供長期護理保險需求評估、護理服務,進行費用結算過程中,存在違法違規行為的,市醫保局應當責令改正,并按照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》追究法律責任。

          ??(二)參保人員或其他人員在接受需求評估、享受長期護理保險服務過程中,存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規行為的,市醫保局應當責令退回相關費用,并按照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》追究法律責任。

          ??(三)經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由市醫保局責令改正;給長期護理保險基金、單位或者個人造成損失的,責令依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法給予處分:

          ??1.未履行長期護理保險法定職責的;

          ??2.未將長期護理保險基金存入財政專戶的;

          ??3.克扣或拒不按時支付長期護理保險待遇的;

          ??4.丟失或篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數據、個人權益記錄的;

          ??5.有違反法律、法規的其他行為的。

          ??第二十五條(其他)

          ??長期護理保險試點期間,由財政專戶的職工醫保、居民醫保專賬按照本辦法規定,分別調劑資金至長期護理保險專賬,在市醫保中心的醫療保障專項資金賬戶下,開設子賬戶進行核算,用于支付試點期間符合長期護理保險規定的費用。

          ??長期護理保險和養老服務補貼的銜接政策,按照本市現行規定執行,并由市民政局、市財政局會同相關部門負責制定和完善。

          ??商業保險機構可以運用老年照護統一需求評估結果,提供長期護理商業保險產品服務。鼓勵長期護理保險參保人員購買商業補充長期護理保險。積極發揮具有資質的商業保險機構等各類社會力量的作用,探索商業保險機構參與長期護理保險經辦服務,并從長期護理保險基金中按比例或按定額支付經辦服務費,提高經辦管理服務能力。

          ??本辦法自2022年1月1日起施行,有效期至2023年12月31日。

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